Publikation / Anwendungspraxis in der stationären Psychiatrie: Medizinisch indizierte Belastungserprobung
17. August 2023
Praktische Relevanz und potentielle Auswirkungen einer weiteren Rationierung
Anwendungspraxis in der stationären Psychiatrie: Medizinisch indizierte Belastungserprobung
Fabian Müller, Henrike Wolf, Rahul Gupta, Andres Ricardo Schneeberger
Einleitung
«Im geschützten Raum der Klinik bieten sich zahlreiche Möglichkeiten an, neues Verhalten zu erproben. Durch die frühzeitige Einbeziehung der sozialen Realität der Patientin in die Behandlung (Einbeziehung von relevanten Bezugspersonen, Beurlaubungen unter therapeutischen Zielsetzungen, Arbeitserprobung etc.) wird der Transfer neuer Kompetenzen in die Alltagssituation gefördert.»
Die Belastungserprobung (BE) ist in psychiatrischen Kliniken und Abteilungen integraler Bestandteil eines Therapie- bzw. Interventionsplans, laut Schweizerischer Operationsklassifikation (CHOP) mit dem Ziel der zeitlich begrenzten Prüfung einer realistischen, selbständigen Reintegration in altersentsprechende soziale Prozesse wie Ausbildung, Arbeit, Familie oder Wohnsituation. Auch international werden BE als ein tradierter Bestandteil stationärer psychiatrischer Behandlung eingesetzt, bisher sind sie jedoch selten Gegenstand empirischer Forschung. Ein systematischer Review aus dem Jahre 2018 kommt zu dem Schluss, dass es keine Evidenzbasis für BE gibt und bemängelt insbesondere, dass deren Anwendung eher auf der Basis «heuristischer Regeln» und «unbelegter Annahmen» erfolgt.
Es mag paradox klingen, aber möglicherweise gibt es zum Einsatz und zur Bedeutung von BE gerade deshalb so wenig Literaturbelege, weil sie scheinbar schon immer zum stationär-psychiatrischen Alltag gehörten. Sie entsprechen offensichtlich einem Patientenbedürfnis und werden von den entscheidungsbefugten Expertinnen und Experten bewilligt. Aber ist deren Stellenwert tatsächlich gerechtfertigt? Wird er überschätzt – oder gar unterbewertet? Aufgrund der selbstverständlichen und breiten Anwendung sind diese Fragen an sich schon erforschungswürdig – dass die gängige Praxis unter dem herrschenden Ökonomisierungsdruck im Gesundheitswesen in Bedrängnis gerät, macht sie nur umso drängender.
Einige spezifische Formen der BE finden sich in der Literatur. Die berufliche BE als therapeutische Wiedereingliederungsmassnahme, häusliche BE im geriatrischen Bereich mit dem Ziel, dass der Patient die Kompetenzen für einen selbständigen Alltag wiedererlangt, sowie BE von Straftätern und Straftäterinnen. Empirische Resultate fehlen jedoch weitgehend.
Die Transition aus dem stationären Aufenthalt zurück in das alltägliche Leben (discharge process) wurde in einigen Arbeiten untersucht. Der Nutzen einer weitsichtigen und strukturierten Austrittsplanung, welche BE beinhaltet, ist belegt. Die genaue Bedeutung von BE als Teil des Austrittsprozesses wurde jedoch kaum detailliert erforscht. Auf Grund der veränderten Tarifstrukturen durch TARPSY, ein 2018 in Kraft getretenes Abrechnungsmodell für die stationäre Psychiatrie in der Schweiz, wurde auch die Möglichkeit der BE reglementiert und tariflich auf 24 Stunden limitiert. In begründeten Fällen sind weiterhin Erprobungen zwischen 24 und 48 Stunden möglich, unter der Bezeichnung «Verlängerte medizinisch-therapeutisch indizierte Belastungserprobung». Da der Klinik auch in Abwesenheit des Patienten Kosten entstehen (das Bett wird freigehalten da jederzeitige Rückkehr möglich ist, ein Notfalltelefon ist gewährleistet, etc.), bedeutet die deutlich geringere Vergütung über 24 Stunden bei Weiterführung der bisherigen Praxis einen finanziellen Verlust.
Nebst der intrinsischen Bedeutung von BE als Übung und Erprobung der Rückkehr in den Alltag beinhalten BE ohne Frage therapeutische Leistungen wie die Planung, die Vor-und Nachbearbeitung und die telefonische Betreuung. Insbesondere auf die Frage, ob und unter welchen Umständen BE einen spezifischen psychiatrischen Wirkfaktor darstellen, lassen sich in der Literatur jedoch keine empirisch begründeten Antworten finden.
Diese Studie möchte einen Forschungsauftakt setzten und startet dazu mit einer aktuellen Bestandsaufnahme. Die erörterte Relevanz einer empirischen Untersuchung zur Bedeutung von BE im Allgemeinen und zum Einfluss der veränderten Anwendungspraxis im Besonderen, führte zu folgenden Hypothesen. Die Dauer von BE nimmt nach der Änderung der Abrechnungspraxis in TARPSY ab dem 1.1.2020 ab. BE sind mit einem grösseren Therapieerfolg der stationären Behandlung und einer längeren Dauer bis zum Wiedereintritt assoziiert.
